Udoc in English
Udoc in Norwegian

ONTSTAAN VAN BRAND EN OMSTANDIGHEDEN OP BEDRIJF
Het onderzoek naar de brand bij Chemie-Pack heeft tot de volgende concusies geleid.
Conclusies ten aanzien van het bedrijf
1. De brand bij Chemie-Pack is ontstaan doordat, in strijd met de vergunning,
met open vuur werd gewerkt. De brand kon escaleren doordat een grote
hoeveelheid brandbare stoffen aanwezig was en omdat Chemie-Pack de
beginnende brand niet beheerste.
Directe oorzaken van het ontstaan van de brand
a. bij het met een open vlam opwarmen van een te koude membraanpomp is
de aanwezige xyleendamp, afkomstig van de onder de pomp geplaatste
lekbak, ontbrand
b. direct na het uitbreken van de pomp is de brand niet stopgezet.
c. De BHV’ers van Chemie-Pack hebben de beginnende brand niet kunnen
blussen.
d. De brand kon uitbreiden tot een grote onbeheersbare plasbrand door
uitstromend brandend hars in de nabijheid van circa 100 in strijd met de
vergunning geplaatste en met brandbare vloeistoffen gevulde containers
(IBC’s).
2. Als achterliggende oorzaken van de brand is vastgesteld dat beheersing van de
risico’s door het bedrijf Chemie-Pack onvoldoende was.
Achterliggende oorzaken van het ontstaan van de brand
a. Chemie-Pack hield zich niet aan de vergunning, niet aan het eigen beleid
en niet aan de procedure. Zo overtrad Chemie-Pack bij de werkzaamheden
op 5 januari de vergunning en nam geen enkele veiligheidsmaatregel om
het risico op brand te beheersen.
b. Escalatie van de brand was alleen te voorkomen door direct na het
ontstaan de pomp stop te zetten. Het personeel was niet geïnstrueerd hoe te
handelen bij ernstige problemen.
c. De risicobeheersing van het bedrijf had niet het niveau zowel technisch als
organisatorisch en qua competenties van ‘de leiding’ dat verwacht mag
worden van een BRZO-bedrijf dat gevaarlijke stoffen mengt, opslaat en
verpakt.
3. De brand heeft kunnen escaleren omdat er zeer veel containers (IBC’s) gevuld
met brandbare vloeistoffen op niet toegestane plaatsen waren neergezet.
Chemie-Pack heeft de vooraf afgegeven waarschuwingen hiervoor van de
eigen adviseur in de wind geslagen.
a. een IBC gevuld met hydrosol bezwijkt bij brand binnen 1 minuut met als
gevolg een plasbrand.